•  
    1.Proszę podać swój wiek
  •  
    2.Czy w trakcie rejestrowania się w Rejestracji Ogólnej, napotkał/a Pan/Pani trudności:
  •  
    tak, brak osoby rejestrującej
  •  
    tak, nikt nie odebrał telefonu
  •  
    tak, zbyt długi czas oczekiwania
  •  
    nie, nie napotkałem/am żadnych trudności
  •  
    3.Czy ma Pan/Pani uwagi do pracy personelu Poradni
  •  
    tak, dotyczące czynności wykonywanych przez pielęgniarki
  •  
    tak, dotyczące nieprzestrzegania godzin przyjęć
  •  
    tak, dotyczące czynności wykonywanych przez lekarzy
  •  
    nie, nie mam uwag co do pracy personelu
  •  
    4. Proszę wpisać nazwę przychodni na którym Pan/Pani był leczony
  •  
    5. Czy personel poradni jest:
  •  
    życzliwy i pomocny
  •  
    obojętny, ale pomocny rutynowo
  •  
    nieżyczliwy
  •  
    6. Czy w trakcie wizyty w poradni był Pan/Pani na bieżąco informowany o stanie zdrowia stosowanych zabiegach i zastosowanym leczeniu?
  •  
    tak/ przez cały czas otrzymywałem/am pełną informację
  •  
    tak otrzymywałem/am większość informacji
  •  
    informacje były zdawkowe
  •  
    nie byłem/am w ogóle informowany/a
  •  
    7. Warunki lokalowe poradni. Jak ocenia Pan/Pani czystość w szpitalu?
  •  
    bardzo dobre, jest czysto i przyjemnie
  •  
    dobre, ale są niewielkie niedociągnięcia w utrzymaniu czystości
  •  
    przeciętnie, brak systematyczności
  •  
    źle, moje uwagi dotyczą przede wszystkim
  •  
  •  
    (wymień miejsca, które budzą zastrzeżenie)
  •  
    8. Jakie są Pana/Pani sugestie w sprawie poprawy jakości funkcjonowania poradni specjalistycznych?
  •  
  •