Formularz zdarzenia niepożądanego

pacjent personel odwiedzający inni

Skala Katza (punkty)

Nietrzymanie moczu (punkty)

Percepcja zaleceń* Prawidłowa Ograniczona Niemożliwa

Zachowanie się Pacjenta* Agresywny Bierny Współpracujący

[ZN] A. Działalność kliniczna Ciało obce pozostawione w polu operacyjnym Mylna identyfikacja pacjenta Mylna identyfikacja procedury Mylna identyfikacja miejsca operowanego Błędna diagnoza Embolia płucna po zabiegu operacyjnym Uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego Nieterminowe dostarczenie opieki

[ZN] B. Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy Brak dostępności sprzętu Niewłaściwa identyfikacja pacjenta Awarie sprzętu Niedostateczne obsady dyżurowe

[ZN] C. Farmakoterapia Nie ten lek Niewłaściwa dawka Niewłaściwy pacjent Niewłaściwy czas podania leku Niewłaściwa droga podania leku Podanie leku po terminie jego ważności Niewłaściwy rozpuszczalnik

[ZN] D. Przetaczanie krwi i jej składników Niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem Podanie niewłaściwej jednostki Inne działania związane z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych Niewłaściwe wskazania i odstąpienie od przetoczenia

[ZN] E. Inne Odleżyny powstałe w szpitalu Upadki w szpitalu Samobójstwo Próba samobójcza w szpitalu Inne

[ZN] E. Inne - dodatkowy opis

[NZN] A. Działalność kliniczna Ciało obce nieomal pozostawione w polu operacyjnym Początkowo mylna identyfikacja procedury Zweryfikowana błędna diagnoza Uniknięcie uszkodzenia ciała w wyniku zabiegu operacyjnego Początkowo mylna identyfikacja pacjenta Początkowo mylna identyfikacja miejsca operowanego

[NZN] B. Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy Zdarzenie niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętu Zweryfikowana niewłaściwa identyfikacja pacjenta Zdarzenie niedoszłe związane z awarią sprzętu Zdarzenie niedoszłe związane z niedostatecznymi obsadami dyżurowymi

[NZN] C. Farmakoterapia Uniknięto podania niewłaściwego leku Uniknięto podania niewłaściwej dawki leku Uniknięto podania leku niewłaściwemu pacjentowi Uniknięto podania leku w niewłaściwym czasie Uniknięto podania leku niewłaściwą drogą podania Uniknięto podania leku po upływie terminu ważności Uniknięto podania leku z zastosowaniem niewłaściwego rozpuszczalnika

[ZN] D. Przetaczanie krwi i jej składników Niewłaściwa identyfikacja pacjenta zweryfikowana przed przetoczeniem Skorygowanie podania niewłaściwej jednostki Inne działania niedoszłe związane z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych Zweryfikowano początkowo niewłaściwe wskazania skutkujące odstąpieniem od przetoczenia

[NZN] E. Inne zdarzenia niedoszłe dotyczące Upadku w szpitalu Próby samobójczej w szpitalu Samobójstwa Inne

[NZN] E. Inne - dodatkowy opis

Płeć Kobieta Mężcyzna

Data wystąpienia zdarzenia

Czas wystąpienia zdarzenia - godzina

Miejsce zdarzenia Sala chorych Łazienka Korytarz Gabinet zabiegowy Inne

Inne - opis miejsca zdarzenia

Przyczyny ze strony środowiska Śliskie podłogi, progi, ubytki w podłodze Złe oświetlenie Brak dodatkowych uchwytów, brak innych udogodnień (np. balkoniki) Za niskie lub za wysokie łóżka, krzesła, blaty, umywalki Przestarzały sprzęt, brak przeglądów aparatury medycznej, brak kontroli urządzeń, awaria sprzętu Niejednoznaczne oznaczenie leku Awaria aparatury, urządzenia Braki w wyposażeniu Wady materiałowe Organizacyjne Inne

Inne - dodatkowy opis

Przyczyny ze strony pacjenta Niewłaściwa percepcja zaleceń Zdarzenie losowe Pogorszenie stanu zdrowia pacjenta Niestosowanie się pacjenta do zaleceń Niewłaściwe obuwie Związane z jednostką chorobową Brak opieki rodzica Inne

Inne - dodatkowy opis

Przyczyny ze strony personelu Niezachowanie procedury (obsługa pacjenta, planowanie opieki, identyfikacja pacjenta) Nieprawidłowe przygotowanie pacjenta Brak przepływu informacji w zespole terapeutycznym Brak komunikacji pacjent – personel Brak nadzoru Zaniedbanie personelu Nieuwaga, brak koncentracji, stopień natężenia pracy Błąd, pomyłka, niekompetentne decyzje Zdarzenie losowe Zła organizacja pracy Przeciążenie pracą Inne

Inne - dodatkowy opis

Oceniono poziom ryzyka zagrożenia upadkiem Tak Nie

Pouczono o zasadach ograniczających ryzyko upadku Tak Nie

Edukacja o profilaktyce upadków Tak Nie

Ćwiczenia wzmacniające, trening równowagi, trening postawy, trening koncentracji Tak Nie

Przekazano ulotki i broszury informacyjne Tak Nie

Zapoznano z obowiązującymi procedurami Tak Nie

Realizowano kontrole związane z przebiegiem procesu Tak Nie

Weryfikacja przebiegu procesu Tak Nie

Zaproponowane zmiany

Skutek Przedłużona hospitalizacja Reoperacja Zgon Inne

Inne - dodatkowy opis

Przepisz tekst z obrazka

Typ zdarzenia

Czynności ograniczające ryzyko ponownego powstania zdarzenia niepożądanego

Twoje zgłoszenie zostało wysłane – dziękujemy!