•  
    1. Proszę podać swój wiek
  •  
    2. Czy w trakcie przyjmowania do szpitala personel izby przyjęć był dla Pani/Pana
  •  
    życzliwy
  •  
    obojętny
  •  
    niegrzeczny
  •  
    3. Czy w trakcie leczenia był/a Pan/Pani bieżąco informowany o stanie zdrowia, stosowanych zabiegach i podawanych lekach?
  •  
    tak/ przez cały czas otrzymywałem/am pełną informację
  •  
    tak otrzymywałem/am większość informacji
  •  
    informacje były zdawkowe
  •  
    nie byłem/am w ogóle informowany/a
  •  
    4. Proszę wpisać nazwę oddziału na którym Pan/Pani był leczony
  •  
    5. Czy personel oddziału, w którym Pani/Pan przebywał był:
  •  
    życzliwy i pomocny
  •  
    obojętny, ale pomocny rutynowo
  •  
    nieżyczliwy i nieuczynny
  •  
    6. Czy w trakcie czynności diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych stosunku do Pani/Pana zostały zachowane zasady poszanowania intymności?
  •  
    tak w trakcie wszystkich czynności
  •  
    tak, ale tylko podczas diagnozowania
  •  
    tak, ale tylko podczas leczenia
  •  
    tak, ale tylko podczas pielęgnowania
  •  
    7. Jak ocenia Pan/Pani warunki pobytu w naszym szpitalu?
  •  
    bardzo dobre, zawsze czysto i schludnie
  •  
    zadowalająco, czysto, ale mogło być lepiej
  •  
    poniżej przeciętnej, rzadko sprzątano i panował nieład
  •  
    bardzo złe, brud i ogólne niedbalstwo
  •  
    8. Pana/Pani pobyt w szpitalu był:
  •  
    pierwszy i ostatni, jestem rozczarowany/a
  •  
    pierwszy, ale w razie konieczności chciałbym/chciałabym móc się w nim leczyć ponownie
  •  
    kolejny, i jestem mile zaskoczony/a postępującymi zmianami
  •  
    kolejny, ale od ostatniego pobytu nic się tutaj nie zmieniło
  •  
    9. Jakie są Pana/Pani sugestie poprawy funkcjonowania szpitala?
  •  
  •